お名前(必須) フリガナ(必須) 性別男性女性 生年月日 ご年齢
ご住所 郵便番号(必須) 都道府県(必須) 市区町村(必須) それ以降の住所(必須) お電話番号 メールアドレス (必須) 折り返しのご連絡先 折り返し連絡の希望時間帯—以下から選択してください—指定しない09:00~12:0012:00~14:0014:00~16:00
ご予約希望日時※なるべく第二希望日まで入力してください。 第一希望日 第二希望日
ご希望のコース—以下から選択してください—人間ドック生活習慣病健診(成人病健診)市民検診特定健診まだ決めていない 胃の検査が必要な方は、<胃カメラ>または<胃透視検査(バリウム検査)>の希望を選択して下さい。—以下から選択してください—胃カメラ(経口、鎮静あり)胃カメラ(経口、鎮静なし)胃カメラ(経鼻)胃透視検査(バリウム検査)
※胃透視検査(バリウム検査)→胃カメラへ変更される場合は、別途追加で下記のオプション料金(税込)が必要となります。 人間ドック:5,500円 生活習慣病健診:6,600円 胃カメラ鎮静剤(経口時のみ):4,400円
以下の情報は、お持ちの健康保険証をご確認ください。 健康保険組合 保険者番号 記号 番号 被保険者名 続柄(本人との続柄) 勤務先名称 その他・ご要望等
※内容を確認させていただき、お電話、又はメールにてご連絡させて頂きます。 ご連絡までにお時間を頂く場合がございますが、何卒ご了承下さいますようお願い申し上げます。
Δ