● 健保・国保・共済組合等にご所属の方（協会けんぽ以外の方）
お電話（☎0725-40-2154）にてご予約いただくか、下記の「人間ドック・検診予約フォーム」に必要事項をご入力ください。
【ご注意】
「人間ドック・検診予約フォーム」からのお申し込みは仮予約です。
ご登録いただいてから、お電話、又はメールにて、当クリニックより必ず確認のご連絡をいたします。
メール送信後2日以内(日祝含まず)に連絡がない場合は、当クリニックにご連絡いただけますようお願いいたします。
人間ドック・検診予約フォーム

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    性別男性女性
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    　折り返し連絡の希望時間帯

    ご予約希望日時※なるべく第二希望日まで入力してください。
    　第一希望日
    　第二希望日

    ご希望のコース
    胃の検査が必要な方は、＜胃カメラ＞または＜胃透視検査(バリウム検査)＞の希望を選択して下さい。

    　　※胃透視検査(バリウム検査)→胃カメラへ変更される場合は、別途追加で下記のオプション料金(税込)が必要となります。
    　　　　人間ドック：5,500円
    　　　　生活習慣病健診：6,600円
    　　　　胃カメラ鎮静剤（経口時のみ）：4,400円

    以下の情報は、お持ちの健康保険証をご確認ください。
    　健康保険組合
    　保険者番号
    　記号
    　番号
    　被保険者名
    　続柄（本人との続柄）
    　勤務先名称
    　その他・ご要望等

    ※内容を確認させていただき、お電話、又はメールにてご連絡させて頂きます。
    　ご連絡までにお時間を頂く場合がございますが、何卒ご了承下さいますようお願い申し上げます。

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