全国健康保険協会(協会けんぽ)にご所属の方

全国健康保険協会(協会けんぽ)ご所属の方は、下記の「協会けんぽweb予約」からお申込みいただくか、「2024年度協会けんぽ一般健診申込書」をダウンロードし、必要事項を記入の上、FAXにてお申込みください。

社会医療法人生長会 府中クリニック
TEL(0725)40‐2154 FAX(0725)40‐2153

健保・国保・共済組合等にご所属の方(協会けんぽ以外の方)

お電話(☎0725-40-2154)にてご予約いただくか、下記の「人間ドック・健診予約フォーム」に必要事項をご入力ください。
【ご注意】
「人間ドック・健診予約フォーム」からのお申し込みは仮予約です。
ご登録いただいてから、お電話、又はメールにて、当クリニックより必ず確認のご連絡をいたします。
メール送信後2日以内(日祝含まず)に連絡がない場合は、当クリニックにご連絡いただけますようお願いいたします。

人間ドック・健診予約フォーム


    性別
    男性女性

    生年月日

    ご年齢

    ご住所

    郵便番号 (必須)

    都道府県 (必須)

    市区町村 (必須)

    それ以降の住所 (必須)

    お電話番号

    折り返しのご連絡先

    折り返し連絡の希望時間帯

    ご予約希望日時
     ※なるべく第二希望日まで入力してください。
    第一希望日
    第二希望日

    ご希望のコース

    胃の検査が必要な方は、<胃カメラ>または<胃透視検査(バリウム検査)>の希望を選択して下さい。

    ※胃透視検査(バリウム検査)→胃カメラへ変更される場合は、別途追加で下記のオプション料金(税込)が必要となります。
    人間ドック:5,500円
    生活習慣病健診:6,600円
    胃カメラ鎮静剤(経口時のみ):4,400円

    以下の情報は、お持ちの健康保険証をご確認ください。
    健康保険組合

    保険者番号

    記号

    番号

    被保険者名

    続柄(本人との続柄)

    勤務先名称

    その他・ご要望等

    ※内容を確認させていただき、お電話、又はメールにてご連絡させて頂きます。
     ご連絡までにお時間を頂く場合がございますが、何卒ご了承下さいますようお願い申し上げます。