ご予約について

府中クリニックは完全予約制となっております。
前もって下記メールフォーム、またはお電話にてご予約をお取りくださいますようお願いいたします。

お電話でのお問い合わせ
TEL：0725-40-2154
FAX：0725-40-2153
人間ドック・健診予約フォーム
【ご注意】
  • この申し込みは仮予約です。ご登録いただいてから、お電話、又はメールにて、当クリニックより必ず確認のご連絡をいたします。
  • メール送信後2日以内(日祝含まず)に連絡がない場合は、当クリニックにご連絡ください。


    性別
    男性女性

    生年月日

    ご年齢

    ご住所

    郵便番号 (必須)

    都道府県 (必須)

    市区町村 (必須)

    それ以降の住所 (必須)

    お電話番号

    折り返しのご連絡先

    ご予約希望日時
    　※なるべく第二希望日まで入力してください。
    第一希望日
    第二希望日

    ご希望のコース

    胃の検査が必要な方は、＜胃カメラ＞または＜胃透視検査(バリウム検査)＞の希望を選択して下さい。

    ※胃透視検査(バリウム検査)→胃カメラへ変更される場合は、別途追加で下記のオプション料金が必要となります。
    人間ドック：税抜5,000円
    生活習慣病健診：税抜6,000円
    胃カメラ鎮静剤（経口時のみ）：税抜4,000円

    以下の情報は、お持ちの健康保険証をご確認ください。
    健康保険組合

    保険者番号

    記号

    番号

    被保険者名

    続柄（本人との続柄）

    勤務先名称

    その他・ご要望等

    ※内容を確認させていただき、お電話、又はメールにてご連絡させて頂きます。
    　ご連絡までにお時間を頂く場合がございますが、何卒ご了承下さいますようお願い申し上げます。